दरखास्त वा सूचनाको भरपाई
विषयः– ………………………………… मुद्दासम्बन्धी अपराधबारे ।
……………… को मिति ……………….. को दरखास्त वा सूचना प्राप्त भई यस प्रहरी कार्यालयको दर्ता किताबमा मिति …………………….. मा दर्ता भयो ।
कार्यालयको छापः–                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     दरखास्त/सूचना दर्ता गर्ने प्रहरी कर्मचारीकोः–
सहीः–
दर्ता नं.                                                                                                                                                  नामः–
पदः–
कार्यालयः–
मितिः